Głogówek, dnia ....................................
Urząd Miejski
w Głogówku
WNIOSEK
o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych

Oznaczenie rodzaju zezwolenia: (zaznaczyć właściwe „X”)

•	„A”  -  do 4,5% zawartości alkoholu oraz na piwo             
•	„B”  -  od 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa) 
•	„C”  -  powyżej 18% zawartości alkoholu     

Oznaczenie przedsiębiorcy: (imię i nazwisko przedsiębiorcy albo nazwa osoby prawnej) 

1) .................................................................................................................................................................................

tel. kontaktowy: ……………………………………………………………………………………………………

Adres przedsiębiorcy, siedziby firmy lub siedziby osoby prawnej:

…….............................................................................................................................................................................
Nr w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej:

……………………………………………………………………………………………………………………….
Numer ewidencyjny:

KRS ……………………………………………….   /w przypadku osoby prawnej/

NIP …………………………………………………. /w przypadku osoby fizycznej/
                                                                                                                
Przedmiot działalności gospodarczej: (rodzaj, branża oraz nazwa lokalu)

•	handel detaliczny: ..............................................................................................................................................
•	gastronomia: ......................................................................................................................................................
Pełnomocnik: (imię i nazwisko, adres zamieszkania ) 
    
.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

W przypadku ustanowienia pełnomocnika do wniosku należy dołączyć dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa oraz dowód 
uiszczenia opłaty skarbowej, zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2023 r. poz. 2111)
________________________________________________________________________________________
Oznaczenie imprezy podczas której planowana jest sprzedaż: (nazwa i miejsce imprezy)
   
nazwa:.........................................................................................................................................................................

organizator:..................................................................................................................................................................

miejsce imprezy:…………………………………………………………………………………………………….

Adres punktu sprzedaży:

……………………………………………………………………………………………………………...

Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego):

...........................................................................................................................................................

Wnioskowany okres ważności zezwolenia (do 2 dni):   
od dnia ……………………od godz………………do dnia ………………………. do. godz…………………..**
do dnia ................................od godz……….. …    do dnia ………………………   do godz……………………**

Imię i nazwisko osoby pod nadzorem której dokonywana będzie sprzedaż  napojów  alkoholowych:

…………………………………………………………………………………………………………………
  
Uwagi: (adres do korespondencji / inne)
     
...........................................................................................................................................................

     .................................................................................................
                                                 Czytelny podpis(y) i pieczęć imienna przedsiębiorcy(ów) lub pełnomocnika(ów)*
* W przypadku prowadzenia działalności na podstawie umowy spółki cywilnej – podpisy wszystkich wspólników.
** Wypełnić, które dotyczy